Comment formuler une demande de prise en charge ?
Avant une intervention chirurgicale à visée réparatrice, vous adressez à votre caisse une demande d’entente préalable, établie par le chirurgien. Le défaut de réponse de celle-ci dans les 10 jours équivaut à une acceptation.
En cas de chirurgie esthétique, il n’y a pas lieu d’établir une demande d’entente préalable.
Que faire si la caisse oppose un refus ?
Vous pouvez présenter un recours auprès de la Commission de recours amiable pour que la position de la caisse soit revue. Elle peut en effet refuser une prise en charge dans les cas suivants : la cotation de l’acte mentionnée par le chirurgien n’était pas adéquate ou vous n’aviez pas de droit ouvert à ce type d’intervention (parce que la caisse considère qu’il s’agit de chirurgie esthétique stricto sensu).
Passé le stade de la Commission de recours amiable, en cas de rejet, l’affaire peut alors être portée devant le Tribunal des affaires sanitaires et sociales.
En matière de chirurgie esthétique, que peut-on exiger de son chirurgien ?
Depuis un arrêté du 17 octobre 1996 chacun peut exiger un devis détaillé pour toute prestation à visée esthétique. Il est en tout état de cause obligatoire quand le montant estimé est supérieur ou égal à 2000 F.
Devront notamment être obligatoirement mentionnés :
- la date d’établissement du devis,
- le nom, prénom, date de naissance et adresse du patient,
- le nom, l’adresse, le numéro d’inscription au Conseil départemental de l’Ordre des médecins, sa qualification dans une spécialité et/ou sa compétence en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique,
- l’existence ou non d’une assurance en responsabilité civile professionnelle du chirurgien,
- la nature précise de l’acte et de l’anesthésie, la date proposée,
- le décompte détaillé en quantité et en prix de chaque acte, la somme totale TTC et la durée de validité du devis….
D’autres mentions sont également à indiquer sur le devis pour parfaire la connaissance du patient sur l’étendue de ses droits. Vous pouvez les retrouver dans l’arrêté relatif à la publicité des prix des actes médicaux et chirurgicaux à visée esthétique 17 octobre 1996, modifié par l’arrêté du 15 avril 1997 publié au Journal Officiel du 24 avril 1997.
Enfin en cas de doute, nous ne saurions que trop vous conseiller de prendre contact avec le Syndicat National de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique ou une Société Savante fondée par ces professionnels. Et rappelez-vous qu’à compter de l’établissement du devis, vous disposez d’un délai de réflexion de 15 jours minimum (que vous pouvez toutefois réduire à 7 jours par demande écrite). Pendant ce temps, aucune somme ne doit être versée au praticien, autre que celle relative à cette première consultation. A bon entendeur …
